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  . . 一例肺部濡染的个案看护 呼吸科:段鸿露 * 一.病 例 介 绍 根本材料 床号:50床 姓名:冯先生 性别:男 年岁:70岁 过敏史:无 抽烟、喝酒史:无 因几次咳嗽、咳痰,咳黄白色粘痰、发烧1月余,于2013年5月16日平车入我科疗养。 * 发烧、咳嗽、咳痰 4-9A病院 左下肺炎症 发烧、咳嗽、咳痰加重,白细胞高, 胸片“双肺濡染” 4-19B院 4-27 症状好转,无发烧,间断咳嗽、咳痰、血糖限度欠佳,诊断左下肺、右中下肺濡染 5-4转C病院 转我科进一步疗养 5-16 一. 病史回头 * 一.病 例 介 绍 既往史:8年前诊断帕金森归纳症、2年前诊断为糖尿病。 社会撑持:退息工人、育2女,同女儿、老陪同住、盛宏彩票家庭友善 ,平素由保姆看护 经济处境:当地医保,住电梯楼7楼 * 一.病 例 介 绍 紧要诊断 次要诊断 1 .肺部濡染 2. 2型糖尿病 3. 帕金森氏病 4. 晚年性痴呆 、 * 二、入 院 时 评 估 人命体征:T:37.2 P:93次/分 R:27次/分 BP109/75mmHg SpO2:98% 举止处境 :举止级别:Ⅰ级、 颠仆的危害:痊可期有高危 ADL评分10:全部依赖看护者(分泌) 肌力:左侧膝合节屈曲,双上肢肌力5级,双下肢肌力4级; 皮肤处境:Braden评分12分 重度紧急 歇息处境:睡眠质料可 养分处境:BMI:18.97kg/m2 (18.5-24.9) 吞咽处境: 吞咽困苦5级,床边饮水试验欠亨过,留置胃管 认知功用:功用窒塞,AMT(轻便智能测试)不行配合,同家人疏导可解答个人题目(相识亲人,本身的名字)心境寻常; 分泌处境:便秘,通常开塞露通便,保鲜袋接尿 五官处境: 听力窒塞 * 日期/项目 WBC (4.0-10.0G/L) 中性粒细胞 (2.0-6.9G/L) 降钙素原 ug/L (0-0.05) C响应卵白 ug/L (0-3) 尿液细 菌定量 (0-11) 4-27(外院) 13.03 12.1 5-16 10.09 10.09 1.87 40.4 587 5-21 8.48 5.77 0.28 28.7 926 四、测验室搜检 * 四、测验室搜检 日期/项目 Na+ mmol/L Glu mmol/L Alb g/L 血红卵白 g/L 5-16 131.7 10.5 27.3 119 5-21 129.2 6.9 35 123 * 三、辅助搜检 胸部X线提示:两肺纹理增加,两中下肺野睹众发变片,片状高密度影,显示两肺炎症。 心电图:窦性心率 * 五、入 院 后 治 疗 医嘱予一级看护、心电监护、血氧监测、流质饮食、吸氧,抗濡染、 养分、化痰、增补电解质、监控血糖等对症疗养。 用药处境: 抗生素:左克、新朗欧+左克 化痰:沐舒坦 支气管扩张剂:众索茶碱 活血化瘀:克林澳打针液 限度血糖:餐前胰岛素 养分药:兰尼 养分液:瑞代+氯化钾 * 六、 主 要 护 理 问 问题前必要管理的题目 遵循美邦护士资历审核核心晚年病学、呼吸病学的重点题目 算帐呼吸道无效 内处境零乱(体温卓殊、电解质零乱) 血糖卓殊 误吸的危害 压疮 看护者学问的缺乏 目前急需解 决的题目 潜正在的题目 永久方向 * 评估实质与根据 看护诊断 看护举措(举止) 效益评议 呼吸顺畅 呼吸频率 (次/分) 呼吸 节律 排出 痰液 卓殊呼吸音 SaO2 认识实质的降低、咳嗽无力、痰液稠密、引流不畅 1.算帐呼吸道无效 入院 第一天 1、每1-2小时翻身、扣背,调动体位; 2、维持氧气的湿化; 3、予纤维支气管镜下吸痰; 4、动态评估病人的呼吸形态; 5、得到血氧饱和度大于95 %; 6、遵医嘱吸氧; 7、听诊双肺呼吸音、湿罗音的蜕化; 8、阅览痰的颜色、本质、量,需要时予痰培植; 9、遵医嘱予消炎、化痰药物疗养。 急促 27-29 浅疾 自立咳+吸痰、 痰量:44ml 、 颜色:黄色粘痰 双肺呼吸音粗,可闻及湿罗音 98(吸氧) 3d 10、创议晨起板滞辅助排痰1/日; 11、床上坐位30分钟2/日,逐步填补坐位的时光 20-30 浅疾↓ 黄色粘痰 双上肺可闻及干啰音、肺中、底可闻及湿啰音 7d 12、离床坐轮椅30分钟。 20-25 法规 白色粘液 ↓ 98 8d 顺畅 20-22 法规 白色粘液 肺中、底闻及小许啰音 99 第二天专科护士实行鼻饲前气管指压法,刺激病人咳嗽,鞭策病人主动咳嗽,指引看护者指导病人用意识的咳嗽。 * 评估实质与根据 看护诊断 看护举措(举止) 效益评议 体温 呼吸频率 口腔干净 尿量 尿细菌定量 排尿处境 痰色 血象目标 几次濡染、坠积性肺炎、永久卧床、抗生素耐药 2.内处境零乱 入院 第一天 1、阅览体温的蜕化6/日; 2、阅览测验室目标; 3、阅览病人的精神形态,警戒性,听诊肺部啰音; 4、阅览尿量,颜色、本质,担保进出平均,复查尿向例; 6、避免有创性操作,裁汰吸痰次数; 7、阅览痰量的处境,需要时实行痰培植。 8、实时调动衣服,避免受凉,维持床单元的干净. 37.2 27 粘膜完备、舌苔白、厚、异味 2000ml 587↑ 自立排尿、接保鲜袋 深寻常 3 4d 38.4 29 ↓ 4 7d 36.3 20 无异味、干净 2350ml 926↑ 用意识指导看护者 黄色 5 专科护士:1、巩固口腔看护,应用负压牙刷刷牙,主动咳嗽后,指示陪护用盐水长棉签实行口腔干净;2、床尾备洗手液,苛峻洗手。3、避免尿壶安置床上接尿,避免保鲜袋长时光绑住,依时指导排尿。 4、维持会阴干净,干爽,实时算帐大便,予博泰霜涂擦红肿处 * 评估实质与根据 看护诊断 看护举措(举止) 效益评议 血钠 血钾 心情 肌力 机体摄入量不够 、发烧、出汗、不显性 2.内处境零乱 入院 第一天 1、监测水电解质的处境,补钠疗养,增补盐液体,避免过疾,监测24小时进出量,适宜监测与低血钠相干的电解质失衡(K+)。 2、盐水冲洗胃管; 3、遵医嘱补钠,不成过急; 4、阅览皮肤弹脾性况 131.7↓ 4.3 认识实质降低 上肢5级 下肢4级 3d 4.5 7d 129.2↓ 清 上肢5级 下肢4级 * . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .