照顾个案报告 1 寻常材料 2 诊疗过程 3 照顾题目 4 照顾门径 5 照顾会意 寻常材料 姓名:性别:女 年齿:岁 主管大夫: 义务护士:诊断:脑出血破入脑室 高血压3级 患者主因头痛伴言语不清,左侧肢体无力16小时 入院。 既往史 既往高血压病史约6年,最高达250-260/160170mmHg,未秩序诊治、监测及药物医疗。曾行宫 腔迁颈手术。 含糊糖尿病、冠心病史;含糊青光眼、消化 道溃疡病史,含糊肝炎、结核等流行症史;含糊 外伤、输血史;含糊药物及食品过敏史,含糊家族 性遗传病史。 现病史 患者于入院前16小时夜间约9:45于家中停顿时无分明 诱因突发头痛,伴言语不清,左侧肢体无力,伴恶心呕 吐,吐逆物为胃实质物,无抽搐,无吞咽麻烦,无认识 吃亏,无发烧,无咳嗽咳痰,无腹痛腹泻等,随即于当 地病院行头CT查抄示右基底节出血并破入脑室,中线稍 左移,予以甘露醇降颅压等医疗,宅眷诉今晨复查头CT 出血量未加众。 为求进一步诊治由急诊平车于9月24日13:00收入我 科。自愿病今后,患者嗜睡,精神差,睡眠尚可,饮水 呛咳,二便如常,体重如前。9月28日,患者病情加重转 入我区,遵嘱予以重症监护照顾老例,吸氧2L/min及心 电监护。 查体 T36.3℃ P120次/分 R25次/分 Bp228/154mmHg 发育平常,养分中等,全身皮肤粘膜未睹黄染和 出血点,全身浅外淋勾结未触及。头颅五官未 睹异常;甲状腺无肿大,气管居中。胸廓无 异常,双肺呼吸音清,未及干湿啰音。 心音有力,律齐,各瓣膜听诊区 未及病理性杂音。腹软,肝脾 肋下未及。脊柱手脚未及 异常,双下肢无水肿。 神经内科查体 嗜睡,言语不清,双侧瞳孔左:右 =3:2.5mm,光响应(+),双眼向右侧审视, 未睹分明眼震及复视,左侧鼻唇沟浅,伸舌 左偏,左侧肢体肌力Ⅰ级,右侧肢体肌力Ⅴ 级,肌张力可,腱反射(++),双侧 Babinski征(+),双侧肢体共济及浅感应 欠配合。 患者住院时候化验及查抄 血老例:白细胞21.88*10^9/L,中性粒细胞绝对值 18.53*10^9/L,中性粒细胞比值84.8%呈消重趋向; PCT:0.762ng/ml 均高于平常值;血红卵白:115g/L; 血生化:甘油三酯2.55mmol/L,总胆固醇7.29mmol/L, 低密度脂卵白4.8mmol/L 均高于 平常值;肌酐367.9umol/L,尿素20.7mmol/L 高于平常值;尿酸608mmol/L高于平常值; 葡萄糖9.87mmol/L,钾3.2mmol/L, 钠132mmol/L均低于平常值; 患者住院时候化验及查抄 心肌酶:CK 253u/L,CK-MB 43u/L,TNT 267.9pg/ml均高于平常值;凝血效力 D-二聚体 2.32mg/L,FIB4.36g/L,APTT19.4sec,ATⅢ137.7%。血气剖判:PH值7.43, PCO236mmHg,PO2196mmHg,lac0.8mmol/L。 患者于28日住院时候遵嘱急查血,化验室回报危 急值:高钙肌钙卵白267.9pg/ml, D-二聚体 2.32mg/L,白细胞计数29.39*10^9/L, 报告大夫遵嘱予以对症管制。 诊疗规划 1、持续脱水减轻脑水肿; 2、蛇毒血凝酶2IU Q12H静脉打针止血; 3、左卡尼汀2g Q12H 静脉打针包庇心脏; 4、氨溴索静点化痰等对症医疗; 5、因患者血压统制不睬思,加用哌唑嗪统制血压; 6、予以尿毒清鼻饲包庇肾效力。 照顾诊断 1.肢体废用归纳征:与病人左侧肢体偏瘫,不 能运动相合。 2.疏通阻挡:与脑出血导致道话中枢受损相合。 4.有教化的紧急:与脑出血惹起的吸入性肺炎相合。 5.有皮肤完好性受损的紧急:与病人左侧肢体瘫痪, 永恒卧床相合。 6.潜正在并发症:肺教化、肺栓塞。 照顾门径 1.Q2h实行翻身拍背。 2.脑出血病情平静后早期最先实行病愈练习。 评判:手脚肌力 3.压力扛栓泵Q6h实行抗栓医疗,鼓励血液 未有蜕变,未发 轮回。 生合节挛缩。 4.保留肢体效力位,注意肢体废用和挛缩。 1.病情平静后,早期最先实行言语病愈练习。 2.激劝和教导患者发声说线.予以患者恰当的心境支柱,抚慰患者心思。 评判:患者仍不行实行道话疏通,须要进一步医疗。 照顾门径 1.苛峻践诺无菌操作,按期对相干管途接口实行消毒。 2. 深静脉穿刺部位按期实行换药。 3.及时监测性命体征,越发合怀体温和血压的蜕变。 4.激光映照伤口及穿刺点,鼓励伤口复原。 评判:患者未产生教化。 1.照顾举动温柔,迅捷,避免拖拽。 2.协助翻身,骶尾部垫水枕,避免发作压疮。 3.加床挡,防守坠落。 评判:患者皮肤完好性优越,未产生压疮。 照顾门径 1.头部抬高15到30度,削减不须要挪动。 2.遵医嘱合理运用脱水剂,留意水电解质均衡。 评判:患者未产生脑栓塞。 1.保留呼吸道流畅,Q12h实行雾化吸入。 2.低频振荡排痰,鼓励咳痰。 评判:患者未产生肺部教化。 照顾会意 高血压脑出血破入脑室是脑出血中一种斗劲常睹和 紧急的类型,病死率及致残率较高,自然预后较差,正在 照顾此类患者时,咱们应留意以下几点实质: 1.绝对卧床,床头抬高30°,削减挪动和起伏,对躁动 患者实行恰当限制,避免外力导致的血压升高。 2.合理调控血压,亲密视察血压蜕变,尽量统制血压平 稳而不行过低,避免血压振动对血管壁变成的虐待,防 止血压过低而导致脑灌注缺乏。 3.保留气道流畅,依时翻身拍背,动摇排痰,合理操纵 祛痰化痰药物及抗菌素,避免或统制肺炎的产生及生长。 4.亲密视察患者性命体征及二便情景。 感谢

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